Os Riscos Ocultos da Epidural - Parte 1

Como intervenções comuns, as epidurais são dadas para reduzir a dor durante o parto. Mas a que preço? Uma conceituada médica australiana põe em causa a forma como este procedimento invasivo interfere com o parto e prejudica quer a mãe, quer o bebé. Adaptado do livro Nascimento Tranquilo, Maternidade Tranquila; O Bom Senso e a Ciência das Opções Tranquilas na Gravidez, Parto e Relação Parental, disponível em http://www.sarahjbuckley.com/ Por Sarah J. BuckleyNúmero 133, Novembro/Dezembro 2005
O primeiro registo do uso de uma epidural é de 1885, quando o neurologista nova-iorquino J. Leonard Corning injectou cocaína na coluna de um paciente que sofria de "fraqueza lombar e incontinência seminal." Mais de um século depois, as epidurais tornaram-se o método mais popular de analgesia, ou alívio da dor, nas maternidades norte-americanas. Em 2002, quase dois terços das mulheres em trabalho de parto, incluindo 59 por cento de mulheres que tiveram um parto vaginal, declararam ter-lhes sido ministrada uma epidural. No Canadá, em 2001-2002, cerca de metade das mulheres que tiveram um parto vaginal usaram uma epidural, e no Reino Unido, em 2003-2004, 21 por cento das mulheres tiveram uma epidural antes ou durante o parto.As epidurais implicam a injecção de um medicamento anestésico local (derivado da cocaína) no espaço epidural – o espaço em volta (epi) das resistentes membranas (dura) que protegem a espinal medula. Uma epidural comum vai paralisar ou bloquear tanto os nervos sensoriais como motores, à sua saída da espinal medula, proporcionando um alívio muito eficaz da dor de parto, tornando, no entanto, a receptora incapaz de mexer a parte inferior do corpo. Nos últimos cinco a dez anos, as epidurais têm sido desenvolvidas com mais baixas concentrações de medicamentos anestésicos locais, e com combinações de anestésicos locais e opiáceos analgésicos (drogas semelhantes à morfina e à meperidina) para reduzir o bloqueio motor. Produzem assim a chamada walking epidural. A analgesia raquidiana tem sido também cada vez mais usada no trabalho de parto para reduzir o bloqueio motor. Esta implica a injecção de medicamentos directamente no espaço raquidiano, atravessando as membranas, e produz apenas uma analgesia de curto prazo. Para prolongar o efeito de alívio da dor no trabalho de parto, as epidurais estão agora a ser co-administradas com a analgesia raquidiana, como uma epidural raquidiana combinada (ERC).Dentro do que está disponível, as analgesias epidurais e raquidianas oferecem às mulheres em trabalho de parto a forma mais eficaz de alívio da dor, e as mulheres que usaram estes analgésicos classificam a sua satisfação em relação ao alívio da dor como muito boa. Seja como for, a satisfação em relação ao alívio da dor não tem paralelo absoluto com a satisfação face ao nascimento, e as epidurais estão associadas a falhas importantes no processo do nascimento. Estas falhas podem interferir com o prazer fundamental e satisfação da mulher face à sua experiência de parto, e podem ainda comprometer a segurança do nascimento tanto para a mãe, como para o bebé.

As epidurais e as hormonas do trabalho de parto

As epidurais interferem de forma significativa com algumas das mais importantes hormonas do trabalho de parto e nascimento, o que pode explicar o seu efeito negativo nas diversas fases do trabalho de parto. Como refere a Organização Mundial de Saúde, “a analgesia epidural é um dos exemplos mais óbvios da medicalização do parto normal, transformando um acontecimento fisiológico num procedimento médico”Por exemplo, a oxitocina, conhecida como a hormona do amor, é também uma substância uterotónica natural, que provoca contracções no útero da mulher em trabalho de parto. As epidurais provocam a descida da libertação de oxitocina por parte da mãe ou a paragem da sua normal subida durante o trabalho de parto. O efeito da analgesia raquidiana na libertação da oxitocina, durante o trabalho de parto, é ainda mais notório. As epidurais também apagam o pico de oxitocina materna que ocorre no momento do nascimento, o mais alto de toda a vida de uma mãe, e que desencadeia as poderosas contracções finais do trabalho de parto e ajuda a mãe e o bebé a apaixonarem-se à primeira vista. Outra importante hormona uterotónica, a prostaglandina F2 alfa, também diminui numa mulher que usa epidural.A beta-endorfina é a hormona do stress que aumenta no trabalho de parto normal para ajudar a parturiente a ultrapassar a dor. A beta-endorfina está também associada ao estado de consciência alterado que é normal no trabalho de parto. Passar-se “para outro planeta”, como algumas descrevem, ajuda a futura mãe a actuar instintivamente em função do seu corpo e do seu bebé, usando, com frequência, movimentos e sons. As epidurais reduzem a libertação de beta-endorfina por parte da mulher em trabalho de parto. Provavelmente, o uso generalizado de epidurais reflecte a nossa dificuldade em apoiar as mulheres neste estado alterado, e a nossa preferência cultural por parturientes caladas e submissas. A adrenalina e a noradrenalina (epinefrina e norepinefrina, conjuntamente conhecidas como catecolaminas, ou CAs) são também libertadas em condições de stress, e os seus níveis aumentam naturalmente no decurso de um trabalho de parto não medicalizado. No final de um trabalho de parto tranquilo, uma onda natural destas hormonas dá à mãe a energia para empurrar cá para fora o seu bebé e deixa-a num estado de excitação e alerta máximo no primeiro encontro com o seu bebé. Esta onda é conhecida como o reflexo da expulsão fetal.No entanto, níveis muito elevados de CA inibem o trabalho de parto, o que pode acontecer quando a parturiente sente fome, frio, medo ou insegurança. Esta resposta faz sentido em termos evolutivos: Se a mãe pressente perigo, as suas hormonas vão atrasar ou parar o trabalho de parto, dando-lhe tempo para fugir em busca de um lugar mais seguro para parir. As epidurais reduzem a libertação de CAs na mulher em trabalho de parto, o que pode ser útil, se elevados níveis destas hormonas estiverem a inibir o trabalho de parto. Contudo, uma redução da onda final de CA, num parto sob o efeito da epidural, poderá contribuir para a dificuldade que as mulheres podem experimentar para expulsarem os seus bebés, com o aumento do risco de um parto instrumentalizado (fórceps e ventosa) que está associado ao uso de uma epidural (ver abaixo).

Efeitos nas diversas fases do trabalho de parto

As epidurais atrasam o trabalho de parto, provavelmente pelos efeitos secundários sobre a libertação de oxitocina, embora também haja evidências de pesquisas em animais, segundo as quais os anestésicos locais usados nas epidurais podem inibir as contracções, ao afectarem directamente o músculo uterino. Em média, a primeira fase do trabalho de parto prolonga-se por mais 26 minutos nas mulheres que usam epidural; e a segunda fase, período expulsivo, é 15 minutos mais prolongada. A quebra no pico final de oxitocina contribui também provavelmente para o risco dobrado de um parto instrumentalizado, por fórceps ou ventosa, para as mulheres que usam epidural, ainda que outros mecanismos o possam também justificar.Por exemplo, na mulher em trabalho de parto, uma epidural também entorpece os músculos do soalho pélvico, que são importantes para guiar a cabeça do bebé para uma boa posição de nascimento. Com uma epidural em acção, é quatro vezes mais provável que o bebé se apresente persistentemente posterior (POP*, ou de face para cima) nas fases finais do trabalho de parto (13 por cento comparando com 3 por cento em mulheres sem epidural, de acordo com um estudo). A posição POP diminui a probabilidade de um parto vaginal espontâneo (PVE). Num estudo, só 26 por cento de mães pela primeira vez (e 57 por cento das mães com várias experiências de parto) passaram pela experiência de um PVE, tendo bebés POP. As restantes mães tiveram um parto instrumentalizado (fórceps ou ventosa) ou uma cesariana.Os anestesistas contavam que as epidurais de baixa dosagem ou as ERC pudessem reduzir as probabilidades de um parto instrumentalizado, mas as melhorias parecem modestas. Num estudo, the Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial (COMET), 37 por cento das mulheres com uma epidural convencional passaram por partos instrumentalizados, comparativamente com 29 por cento das mulheres sujeitas a uma ERC. Para o bebé, um parto instrumentalizado pode aumentar os riscos de curto prazo de contusões, ferimentos faciais, deslocamento dos ossos cranianos, e cefaloematoma (coágulo de sangue sob o couro cabeludo).O risco de hemorragia intracraniana (sangramento dentro do crânio) aparece aumentado num estudo para mais do quádruplo em bebés nascidos por meio de fórceps, por comparação com os de nascimento espontâneo, embora dois estudos tivessem mostrado não haver diferenças de desenvolvimento detectáveis nos bebés nascidos com fórceps, aos cinco anos de idade. Outro estudo mostrou que, quando as mulheres com uma epidural têm um parto com fórceps, a força exercida pelo médico para fazer nascer o bebé é quase duas vezes superior à força usada quando uma epidural não está em actuação. As epidurais fazem aumentar ainda a necessidade de pitocina** para acelerar o trabalho de parto, provavelmente devido ao efeito adverso sobre a libertação de oxitocina natural, na parturiente. As mulheres em trabalho de parto sob o efeito de uma epidural têm quase três vezes mais probabilidades de serem sujeitas à administração de pitocina. A combinação de epidurais e pitocina - podendo cada uma delas causar alterações no ritmo cardíaco fetal (RCF) reveladoras de sofrimento fetal – aumenta de forma notória o risco de parto operativo (parto por fórceps, ventosa ou cesariana). Num levantamento australiano, cerca de metade das mães de primeira vez às quais foi ministrada uma epidural e pitocina ao mesmo tempo tiveram um parto operativo. O impacto das epidurais no risco de cesariana é controverso. Diversas publicações recentes sugerem não haver um aumento de risco associado e um aumento de 50 por cento. O risco é provavelmente mais significativo para o primeiro filho de mulheres que levam epidural. Saliente-se que os estudos usados para chegar a estas conclusões correspondem quase todos a amostragens aleatórias controladas, nas quais as mulheres que concordam em participar são aleatoriamente submetidas a alívio da dor epidural ou não epidural. O alívio não epidural da dor envolve normalmente a administração de opiáceos como a meperidina (aka petidina). Muitos destes estudos falham por elevados índices de interferências: “mulheres que se submeteram a formas não epidurais de alívio da dor, mas que foram sujeitas recentemente a epidurais, e vice versa.” De referir ainda que não há verdadeiros grupos de controlo, “ isto é, mulheres que não se submetem a qualquer forma de alívio da dor”. Estes estudos não podem dizer-nos nada sobre o impacto das epidurais comparado com o parto sem medicamentos analgésicos.
* N.T.: Persistentemente occipital posterior
** N.T.: oxitocina sintética, ministrada com o objectivo de estimular contracções uterinas.

Técnicas da epidural e efeitos secundários

Os medicamentos usados nas epidurais são suficientemente fortes para entorpecer e, muitas vezes, paralisar a mãe da cintura para baixo, de forma que não surpreende que os mesmos possam acarretar efeitos secundários significativos quer para a mãe, quer para o bebé. Estes efeitos secundários vão desde mínimos até ao risco de vida, dependendo, em grande medida, do tipo de medicamentos usados. Muitos dos efeitos secundários a seguir mencionados não são ultrapassados com epidurais de baixas dosagens ou walking epidurals, porque as mulheres submetidas a estas técnicas podem continuar a receber uma dose total substancial de anestésicos locais, em especial quando são usadas infusões contínuas e/ou doses medicamentosas a pedido da paciente (altas doses individuais). A adição de medicamentos opiáceos em epidurais ou EEC’s pode trazer riscos acrescidos para a mãe, como prurido (comichão) e depressão respiratória (ver abaixo).

Efeitos secundários na mãe

O efeito secundário mais comum das epidurais é uma quebra na tensão arterial. Este efeito é quase universal e é normalmente colmatado pela administração de fluidos IV antes de ser dada a epidural. Ainda assim, ocorrem episódios de uma significativa quebra de tensão arterial (hipotensão) em cerca de metade das mulheres em trabalho de parto sob o efeito de uma epidural, em especial nos minutos que se seguem à administração da dose medicamentosa. A hipotensão pode causar complicações que podem ir da sensação de desmaio até à paragem cardíaca e podem ainda afectar o fornecimento de sangue ao bebé (ver abaixo). A hipotensão pode ser tratada por meio da administração de mais fluidos IV e, se grave, com injecções de epinefrina (adrenalina). Outro efeito secundário da epidural que é comum inclui a incapacidade de excretar a urina (necessitando algaliamento) em cerca de dois terços das mulheres; comichão na pele (prurido) em dois terços das mulheres com administração de medicamentos opiáceos por via epidural; calafrios em cerca de uma mulher em cada três; sedação em cerca de uma em cada cinco mulheres; e náuseas e vómitos numa mulher em cada vinte. As epidurais podem ainda provocar uma subida da temperatura na mulher em trabalho de parto. Febre acima dos 38ºC em trabalho de parto é cinco vezes mais provável em mulheres submetidas a uma epidural; esta subida de temperatura é mais comum em mulheres que têm o seu primeiro bebé, e mais alta com epidurais mais prolongadas. Por exemplo, num estudo, 7 por cento das mães de primeira vez, com epidural durante o trabalho de parto, estavam febris ao fim de seis horas, aumentando para 36 por cento ao fim de 18 horas. A febre materna pode ter um efeito significativo no bebé (ver abaixo).Os medicamentos opiáceos, especialmente os administrados por via espinal, podem causar dificuldades respiratórias imprevistas na mãe, que podem manifestar-se horas depois do nascimento e podem chegar à paragem respiratória. Um autor comenta: “A depressão respiratória continua a ser uma das mais temíveis e imprevisíveis complicações dos opiáceos ministrados por via intratecal [espinal].”Muitos estudos de observação constataram uma relação entre a epidural e a perda de sangue depois do nascimento (hemorragia pós-parto). Por exemplo, um estudo alargado no Reino Unido descobriu que as mulheres têm o dobro das probabilidades de sofrerem uma hemorragia pós-parto quando sujeitas a uma epidural durante o trabalho de parto. Esta estatística pode estar relacionada com o aumento de partos instrumentalizados e o trauma perineal (causando perda de sangue), ou pode reflectir algumas das disfunções hormonais atrás referidas. Uma epidural proporciona um alívio inadequado da dor em 10 a 15 por cento das mulheres, e o catéter epidural precisa de ser reinserido em cerca de 5 por cento. Em cerca de 1 por cento das mulheres, a agulha da epidural perfura a dura (perfuração dural), o que causa normalmente uma forte dor de cabeça que pode prolongar-se por seis semanas, mas pode normalmente ser tratada por meio de uma injecção no espaço epidural. Efeitos secundários mais graves são raros. Se os medicamentos da epidural forem inadvertidamente injectados na corrente sanguínea, os anestésicos locais podem causar efeitos tóxicos como um discurso desconexo, sonolência, e, em altas doses, convulsões. Este erro ocorre cerca de uma vez em 2,800 punções epidurais. Em todo o caso, reacções que impliquem risco de vida ocorrem numa mulher em 4,000. A morte associada a uma epidural obstétrica é muito rara, mas pode ser causada por paragem cárdio-respiratória, ou por um abcesso epidural que se venha a desenvolver dias ou semanas depois.Complicações tardias incluem fraqueza e entorpecimento em 4 a 18 mulheres em 10,000. A maior parte destas complicações resolvem-se espontaneamente dentro de três meses. Problemas de longo prazo ou permanentes podem advir de danos num nervo durante a aplicação da epidural; de um abcesso ou hematoma (coágulo de sangue) que pode comprimir a espinal medula; ou de reacções tóxicas na cobertura da espinal medula, que podem conduzir à paraplegia.

Efeitos secundários no bebé

Alguns dos mais significativos e bem documentados efeitos secundários para o bebé por nascer (feto) e para o recém-nascido advêm dos efeitos sobre a mãe. Estes incluem, como mencionado acima, efeitos sobre a sua orquestração hormonal, tensão arterial, e regulação de temperatura. Para além do mais, os níveis de substâncias medicamentosas no feto e recém-nascido podem apresentar-se ainda mais elevados do que na mãe, o que pode causar efeitos tóxicos directos. Por exemplo, as epidurais podem causar alterações no ritmo cardíaco fetal (RCF) que indiciam défice no fornecimento de sangue e oxigénio ao feto. Habitualmente verifica-se este efeito logo a seguir à administração de uma epidural (normalmente ao longo dos primeiros 30 minutos), pode prolongar-se por 20 minutos, e ocorre especialmente logo após o uso de medicamentos opiáceos, ministrados por via epidural ou espinal. A maior parte destas alterações no RCF resolvem-se por si só, espontaneamente, com mudança de posição. Mais raramente, estas podem exigir medicação. Alterações mais graves, e o sofrimento fetal que estas possam reflectir, podem exigir uma cesariana de urgência. Destaca-se ainda o facto de o uso de medicamentos opiáceos em analgesia de parto poder causar alterações no RCF. Este processo dificulta a avaliação dos verdadeiros efeitos das epidurais no RCF, porque, em quase todas as amostragens aleatórias, as epidurais são comparadas com a meperidina ou outros medicamentos opiáceos. Um investigador destaca o facto de a posição supina (deitada de costas) poder contribuir de forma significativa para a hipotensão e alterações no RCF, quando uma epidural está em acção. Outro descobriu que a posição supina (mais a epidural) estava associada a um decréscimo no fornecimento de oxigénio ao cérebro do bebé (oxigenação cerebral do feto). O bebé pode ainda ser afectado pela subida da temperatura da mãe, provocada por uma epidural. Num estudo alargado em mães de primeira vez, os bebés nascidos de mães febris, 97 por cento das quais tinham recebido epidurais, comparados com bebés nascidos de mães não febris, tinham maiores probabilidades de se apresentar em condição de debilidade (com baixo índice de Apgar); de ter fraca vocalização; de necessitar de reanimação (11.5 por cento contra 3 por cento); ou de necessitar de internamento enquanto recém-nascido. Um investigador registou um aumento dez vezes superior de ocorrência de encefalopatia do recém-nascido (sinais de dano cerebral) em bebés nascidos de mães febris. A febre materna em trabalhos de parto pode ainda ser causa directa de problemas no recém-nascido. Uma vez que a febre pode ser sinal de infecção envolvendo o útero, os bebés nascidos de mães febris são quase sempre sujeitos a exames para detecção de infecção (sepsis). Estes exames implicam a separação prolongada da mãe, a prestação de cuidados especiais, testes invasivos, e, muito provavelmente, a administração de antibióticos enquanto os resultados dos testes não estão disponíveis. Num estudo com mães de primeira vez, 34 por cento dos bebés de epidural foram sujeitos a exames para detecção de sepsis, comparados com 9.8 por cento de bebés sem epidural.

Fonte: http://www.bionascimento.com em 21-11-2008